为他人造屋坠落 谎称摔伤谋骗医保——诸暨网-凯发旗舰厅官网

    记者 钟勤奋 通讯员 郑宝

    近日，城乡居民医疗保险参保人吴某，因摔伤入院治疗，医生诊断为“肋骨骨折、锁骨骨折、脾破裂”，花去医疗费用6.8万元。出院后，他向市社保局提交“外伤事由证明单”，其注明的外伤原因为“自家装修时不慎跌倒”，要求报销医药费。接到申请后，社保局稽核人员通过查看事故现场、走访知情人、给当事人做询问笔录等查实，其实际受伤原因是为邻村蒋某造房子时，不慎从三楼坠落。吴某的情况属于第三人负担医疗费用范畴，医疗保险不予支付。

    记者从市社保局了解到，在审核外伤病人医疗费用过程中，像吴某这样刻意隐瞒外伤原因而骗保的不是个案。有一参保人金某，在外伤事由证明单中填写的是“走路时摔伤”，经核实是“被他人机动车撞伤”，也是属于第三人负担医疗费用情况，医保基金不予支付。1月至9月，社保局共受理意外伤害后申请医疗保险待遇1200余人次，通过对申请人、知情人、就诊医疗机构、事故现场、120急救中心、交警部门等的调查核实后，拒付不属于医保基金支付范围的申请42人次，拒付金额100余万元。

    “随着我市医保参保覆盖面的扩大，近年来外伤病人也逐年增多，但是有部分外伤病人的医疗费不属于医疗保险报销范围。”社保局局长马丽学告诉记者，“参保人的骗保行为也是要负法律责任的。如果以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，还需依法追究刑事责任。”而这样的案例也是有的，如参保人蒋某因工作原因导致双脚受伤，因单位未给蒋某参加工伤保险，蒋某就伪造相关资料，骗取医保基金2.6万元。经核实后全额追回，处5.2万元的罚款，并移交公安部门进一步处理。

    ■相关链接

    不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用

    1.应当从工伤保险基金中支付的；

    2.应当由第三人负担的；

    3.应当由公共卫生负担的；

    4.在境外就医的。

    参保人申请外伤享受待遇操作流程

    1.本人或直系亲属如实填写《诸暨市基本医疗保险参保人员外伤事由证明单》，包括个人资料、外伤的时间、地点、原因、过程，是否110、120报案等；

    2.主治医师填写病情简要及初步诊断；

    3.单位（村、居、社区）、镇乡（街道）签署意见并盖章；

    4.本人或直系亲属承诺；

    5.提交社保局审核，社保局进一步调查核实后，再作出是否同意医保支付的决定。